Online formulář hlášení nežádoucího zdravotního účinku

Vážení návštěvníci,

v níže uvedeném formuláři můžete popsat Vaši nežádoucí reakci (neinfekčního charakteru) po konzumaci potraviny/doplňku stravy.

Hvězdičkou označené položky jsou ty, které jsou povinné a je potřeba je vyplnit. Nápovědu naleznete vedle příslušného pole.

Velmi důležité pro nás také budou Vaše kontaktní údaje, a to pro případ, že bude nutné další eventuální upřesnění informací.

Za Váš čas i poskytnuté informace předem děkujeme.

Jsem:

přímý spotřebitel (konzument)

osoba podávající hlášení (lékař, farmaceut, ...)

Údaje o osobě podávající hlášení:

uveďte jméno a příjmení *

lékař, farmaceut, zdravotní sestra, nutriční terapeut, jiný *

obec

PSČ *

Zpětný kontakt pro případné upřesnění informací:

e-mail *

telefonní číslo (9 číslic, nezadávejte mezery)

Údaje o spotřebiteli:

uveďte jméno a příjmení, případně jen iniciály

uveďte profesi

roky, měsíce (u dětí do dvou let vypište v měsících)

obec

PSČ *

Zpětný kontakt pro případné upřesnění informací:

e-mail *

telefonní číslo (9 číslic, nezadávejte mezery)

Potravina/doplněk stravy podezřelá/ý z nežádoucího účinku:

vypište název potraviny/doplňku stravy *

Byla potravina/doplněk stravy Vámi/spotřebitelem konzumována poprvé? * ano ne

počet (alespoň přibližný) g, ml, ks, kapek, lžiček, ... *

počet (alespoň přibližný) g, ml, ks, kapek, lžiček, ...
délka užívání: počet dnů, týdny, měsíců, ... *

Charakteristika nežádoucího účinku po konzumaci potraviny/doplňku stravy

trvání: řádově sekundy, minuty, hodiny, dny,… *

průběh a příznaky: vašimi slovy popsaný průběh reakce a přesné symptomy, které se u vás projevily po konzumaci potraviny/doplňku stravy *

vymizela, ustupuje, neustoupila, vymizela s následky… *

Přítomnost zvýšené tělesné teploty po konzumaci potraviny/doplňku stravy? * ano ne vyberte...

Návštěva lékaře po objevení se reakce * ano ne

jméno a příjmení lékaře *

telefonní číslo/email – stačí uvést jednu z nabízených možností

vyjádření lékaře (byla-li stanovena např. nějaká přesná diagnóza apod.?)

Doplňující informace

Přejete-li si uvést další informace, které považujete za důležité nám sdělit, vypište prosím zde.

- akutní onemocnění v době objevení se reakce
- chronická onemocnění
- alergie/intolerance na potraviny/léky aj.
- užívání léků v době objevení se reakce/před objevením reakce
- těhotenství v době objevení se reakce
- konzumace alkoholu či kouření v době objevení se reakce/před objevením reakce
- vyšší fyzická aktivita než obvykle v době objevení se reakce/před objevením reakce
- návštěva exotické země v době před objevením se reakce
- místo nákupu potraviny/doplňku stravy
- bližší informace k potravině/doplňku stravy

Přílohy

Možnost přiložit soubor (foto potraviny/doplňku stravy, závěry lékaře, laboratorní výsledky…)

Kontrolní otázka (Antispam)

Zadejte znaky na obrázku:
(Kliknutím na obrázek se čísla změní)

Upozornění

Odesláním vyplněného formuláře dávám souhlas se zpracováním a evidováním mých osobních údajů a informací poskytnutých SZÚ, v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., “o ochraně osobních údajů”, za účelem hodnocení zdravotních rizik a případných doplňujících šetření. Souhlasím s předáním nezbytných informací organizacím státního dozoru definovaných v zákoně č. 258/2000 Sb., “o ochraně veřejného zdraví” a státním organizacím definovaných v zákoně č. 110/1997 Sb. “o potravinách a tabákových výrobcích a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů”. Vše ve znění pozdějších předpisů.