Online formulář

Hlášení nežádoucího zdravotního účinku

Vážení návštěvníci,

v níže uvedeném formuláři můžete popsat Vaši nežádoucí reakci (neinfekčního charakteru) po konzumaci potraviny/doplňku stravy.

 

Hvězdičkou označené položky jsou ty, které jsou povinné a je potřeba je vyplnit. Nápovědu naleznete vedle příslušného pole.

Velmi důležité pro nás také budou Vaše kontaktní údaje, a to pro případ, že bude nutné další eventuální upřesnění informací. Kontaktní údaje poslouží pouze nám, nebudou sdělovány žádné třetí straně.

 

Za Váš čas i poskytnuté informace předem děkujeme.



Jsem:


Údaje o osobě podávající hlášení:

(důvěrné informace, SZÚ nesděluje žádné třetí straně)

uveďte jméno a příjmení *

lékař, farmaceut, zdravotní sestra, nutriční terapeut, jiný *

obec

PSČ *

Zpětný kontakt pro případné upřesnění informací:

e-mail *

telefonní číslo (9 číslic, nezadávejte mezery)

Údaje o spotřebiteli:

(důvěrné informace, SZÚ nesděluje žádné třetí straně)

uveďte jméno a příjmení, případně jen iniciály

uveďte profesi

roky, měsíce (u dětí do dvou let vypište v měsících)


cm

kg

obec

PSČ *

Zpětný kontakt pro případné upřesnění informací:

e-mail *

telefonní číslo (9 číslic, nezadávejte mezery)

Potravina/doplněk stravy podezřelá/ý z nežádoucího účinku:

vypište název potraviny/doplňku stravy *

Byla potravina/doplněk stravy Vámi/spotřebitelem konzumována poprvé? *


počet (alespoň přibližný) g, ml, ks, kapek, lžiček, ... *

počet (alespoň přibližný) g, ml, ks, kapek, lžiček, ...
délka užívání: počet dnů, týdny, měsíců, ... *

Charakteristika nežádoucího účinku po konzumaci potraviny/doplňku stravy

trvání: řádově sekundy, minuty, hodiny, dny,… *

průběh a příznaky: vašimi slovy popsaný průběh reakce a přesné symptomy, které se u vás projevily po konzumaci potraviny/doplňku stravy *

vymizela, ustupuje, neustoupila, vymizela s následky… *

Přítomnost zvýšené tělesné teploty po konzumaci potraviny/doplňku stravy? * vyberte...

Návštěva lékaře po objevení se reakce *


jméno a příjmení lékaře *

telefonní číslo/email – stačí uvést jednu z nabízených možností

vyjádření lékaře (byla-li stanovena např. nějaká přesná diagnóza apod.?)
Doplňující informace

Přejete-li si uvést další informace, které považujete za důležité nám sdělit, vypište prosím zde.

  • - akutní onemocnění v době objevení se reakce
  • - chronická onemocnění
  • - alergie/intolerance na potraviny/léky aj.
  • - užívání léků v době objevení se reakce/před objevením reakce
  • - těhotenství v době objevení se reakce
  • - konzumace alkoholu či kouření v době objevení se reakce/před objevením reakce
  • - vyšší fyzická aktivita než obvykle v době objevení se reakce/před objevením reakce
  • - návštěva exotické země v době před objevením se reakce
  • - místo nákupu potraviny/doplňku stravy
  • - bližší informace k potravině/doplňku stravy

Přílohy

Možnost přiložit soubor (foto potraviny/doplňku stravy, závěry lékaře, laboratorní výsledky…)

Kontrolní otázka (Antispam)